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プログラム申込書
注意事項:
18歳未満の参加者については、保護者の方がご入力ください
英字、数字はすべて半角入力、日付の入力方法は 28 Feb 2024 (日・月・西暦)です
*
Indicates required field
参加プログラム
*
スタディーツアー
ホームステイ ファームステイのみ
ターム留学
探究留学
短期留学 3か月未満
長期留学 3か月以上
視察
参加者情報
氏名 漢字
*
氏名 フリガナ
*
組織名/学校名
*
現住所
*
電話または携帯番号(半角入力)
*
半角入力
Email
*
パスポート情報
そのまま写してください *すべて半角入力
旅券番号 Passport No.
*
姓 Surname
*
性別 Sex
*
F
M
名 Given name
*
生年月日 Date of birth
*
18 DEC 2010
有効期限満了日 Date of expiry
*
25 OCT 2027
写真アップロード
*
Max file size: 20MB
パスポートもしくは、最近の証明写真
プログラム手配に関する情報
ケアンズ/ブリスベン到着日
*
フライトをまだ予約していない方は予定日を記入して便名を空白にしてください
便名 例:JQ26
*
ビザの種類
*
ETAS 滞在12週未満
Student
Working Holiday
その他
出発時の年齢
*
保険加入済み
*
はい
いいえ
必須
特にご心配ごとがありましたらご記入ください(持病や最近の体調、医療機関や薬の使用など)
*
アレルギー
*
フェイスブック、インスタグラムやホームページなどにプログラム参加の様子が掲載されることに同意しますか?
個人情報および画像使用に関する承諾の範囲
*
全て承諾
画像のみ
姓名のみ
掲載不可
ホームステイの手配を希望します
*
はい
いいえ
ホームステイ開始日
*
ホームステイ出発日
*
滞在日数
*
以下は参考事項です。ご希望に添えない場合もございます。ご了承ください。
趣味 / Hobby (英語で記入)
*
ペット
*
はい
いいえ
どちらでも良い
食事に関して特別な希望があれば記入
*
保護者/緊急連絡先 氏名
*
昼間に連絡がつく電話番号/Email
*
承諾と同意
この申込書に記入した内容に嘘偽りはありません
記載内容が変更した場合直ちに連絡します
プログラム内容を理解しています
プログラム
約款
を理解しました
同意署名
*
この申込書を送信することにより、上記のすべてに同意し、申し込みを完了します
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